附件 3
护 护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制 制
填
表
说
明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年
月
日 1 1 . 申请人情 况
近期免冠照片 姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日 国
籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学
制
学
历
学
位
健康状况
毕业时间
年
月
日 护士执业 证书编号
专业学习经历
2 2 . 申请人 原 工作 单位 情况
原工作单位名称
地址
原注册部门名称
工作类别
职务
工作时间 年
月
日 至
年
月
日
3 3 . 申请人 拟工作 单位 情况
拟工作单位名称
地址
单位行政区划 省(自治区/直辖市)
地区(市)
县(区)
邮政编码
联系电话
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4 4 . 申请人签名 :
联系电话:
5 5 . 申请人原 工作 单位 意见 (由 工作单位 填写)
单位盖章
填写日期
年
月
日
6 6 . 申请人拟工作 单位 意见 (由 工作单位 填写)
工作单位意见:
同意聘用
□
不同意
□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期:
年
月
日
7 7 . 注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册
□
不准予变更注册
□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
经办人签字:
填写日期:
年
月
日