受理号: 受理日期:
年月日
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章) :XX实验室
主管部门名称(盖章):XX局(委)
申请日期: X年X月X日
页,国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知 1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用 A4 纸附页,但须连同正页编为第 共 页。
页,
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主 管部门的此项不填) 。
4 .本《申请书》所选“□”内划“/”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
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2.
实验室概况
1实验室名称:XXX实验室
地址:
广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编:
510405 传真: E-mail :
负责人:张三职务:所长电话:手机: 联络人:李四职务:检测部部长电话:手机:
2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
—XXX局(委)
地址:广州市XX路XX号
邮编:510405
传真:
负责人:王五
职务:
局长
电话:020 —
4
实验室设施特点:
固定
临时
□
可移动□
多场所□
5
法人类别
5.
1独立法人实验室
社团法人口
事业法人口
企业法人
其他口
5.
2实验室所属法人
(非独立法人实验室填此项)
社团法人口
事业法人口
企业法人口
其他口
申请类型及证书状况
1计量认证
首次
扩项口
复查口
其他口
2计量认证+授权
首次口
扩项□
复查口
其他口
3计量认证+验收
首次口
扩项□
复查口
其他口
2. 4获取证书情况:
计量认证证书编号:2006XXXXXU 证书有效截止日:X年X月X日
授权证书编号:验收证书编号:证书有效截止日: 证书有效截止日:
授权证书编号:
验收证书编号:
申请资质认定的专业类别:
XX检测
实验室资源:
4. 1实验室总人数:42名
高级专业技术职称乞名,占14.3 %;中级专业技术职称10名,占23.8 %; 初级专业技术职称—12_名,占28.6 % ;其他10名,占23.8 %
4. 2实验室资产情况:
固定资产原值:_100_万元;
仪器设备总数:_20_台(套)
产权状况:自有 _100_% 租用口 % 合资口 %
4. 3实验室总面积:_100 m 2_
检测室面积:_5。m2_怎恒面积:_40 m2_户外检验场地面积:—10 m2_
4多场所名称地点(适用时):
附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1 :授权签字人申请一栏表
附表2.2 :授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
提交材料清单:
(一)独立法人实验室提供:
1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本)
2.有效的营业执照(或事业单位法人证书及其他法人证明文件)复印件(各一份,
需提交原件核对)
3.有效的组织机构代码证复印件(各一份,需提交原件核对)
4.专业技术人员(包括技术管理者与授权签字人) 、管理人员劳动关系证明(社保
部门盖章确认的社保证明)复印件(一份,需提交原件核对)
5.法定代表人的身份证件复印件(一份)
6.委托他人办理的,提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复 印件(一份;需提交被委托人身份证件原件核对)
(一)非独立法人实验室提供“第(一)项独立法人实验室”中除“第 5点”以外的其他全部材料,另外还需提供:
1?所属法人单位营业执照(或事业法人证书及其他法人证明文件)和组织机构代 码证复印件(各一份,需提交原件核对)
□
2 .法人授权文件(一份)
□
3.实验室设立批文(一份)
□
4.最咼管理者的任命文件(一份)
□
(三)外资实验室提供“第(一)项独立法人实验室”所有材料,另外还需提供:
1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明(一份)
□
2.境外从事相关检测、校准业务的证明(即所在国家或地区颁发的检验检测资格 认定证书)复印件(一份,需提交原件核对;需冋时提交中文翻译文本,并附我国 公证机构出具的原件与中文翻译文本 致的证明文件)
□
实验室声明:
7. 1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国 产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等 相关法律、法规及规章的规定。
7. 2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。
7. 3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7. 4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名: 张三 日期:X年X月X日
实验室被授权人签名: 日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
序
号
检测产 品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及
编号(含年号)
限制范围
或说明
序号
名称
-一一
水(含大
气降水)
和废水
1
水温
《水质水温的测定温度计或 颠倒温度计测定法》
GB/T13195-1991
2
浊度
《浊度的测定分光光度法、目
视比浊法》GB/T13200-1991
注:①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品
又有参数须分别填表;
具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能 检的参数名称;
申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表2.1 :
授权签字人申请一栏表
序
号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
张三
XXX
技术负责人/
工程师
机动车排气污染物检
测
2
李四
XXX
质量负责人/
工程师
室内空气检测
机构负责人签名:XXX
附表2.2 :
授权签字人申请表
实验室名称: XXX实验室
X
X
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为: XXX实验室
开户银行帐号为: XXX
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
广东省质量技术监督局 主管部门: XXX局
实验室名称为:XXX所属法人:XXX
实验室名称为:XXX
实验室名称:
XXX实验室
负责人:
XXX
技术负责人:
XXX
1
r * r
r
▼
部门:业务科 负责人:XXX
部门:业务科
非独立:法人实验:室组织机构框图
部门:业务科 负责人:XX
部门:业务科 负责人:XX
X
X
开户银行帐号为:XXX
注:①独立法人的画岀本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
非独立法人的画岀本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
附表4:
实验室人员一览表
序
号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技
术领域年
限
现在部门
冈位
本岗位
年限
备注
1
张三
男
56
本科
高工
环境工程
33
所长
技术负责人
7
授权签字 人、正式人 员
2
李四
男
58
大专
高工
精细化工
36
支部书记
质量负责人
2
授权签字 人、正式人 员
3
干五
男
39
本科
经济师
经济
副所长
7
正式人员
注:备注栏内填写:
正式人员”、“合同制人员”
第X页,共X页
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
实验室地址: 广州市白云区X路X号 第X
页,共X页
序
号
检测产品/
类别
检测项目/参
数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名
称、
型号/规格
技术指标
溯源方
式
有效截
止日期
备注
测量范围
准确度等级
/
不确定度
序
号
名称
-一一
水(含大气降
水)和废水
1
水温
GB/T13195-1991
SWL1-1型表
层水温表
-6 ?40 C
0.2 C
检定
2009.1
2
2
浊度
GB/T13200-1991
724型分光光
度计
325-850n m
U=0.4%,K=2
检定
2009.1
2
注:①申请时,该表的前五列与《申请书》附表 1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写:检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。